Causas de los Accidentes de Trabajo
Comprender el origen de un accidente es el primer paso hacia una prevención real. Toda lesión o daño obedece a una cadena de causas que se remonta mucho más atrás del acto o la condición que la desencadenó.
La Ley N° 29783 y el D.S. N° 024-2016-EM establecen un modelo de causalidad que organiza estas causas en tres niveles: falta de control, causas básicas y causas inmediatas. Este modelo es compatible con la ISO 45001:2018.
Falta de Control
Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conducción del sistema de gestión de seguridad y salud ocupacional. Este nivel señala a la organización y no al trabajador como el origen último de la mayoría de los accidentes.
- Inexistencia o desactualización del IPERC.
- Falta de procedimientos escritos (PETS) para tareas críticas.
- Programas de capacitación insuficientes.
- Ausencia de auditorías internas del SGSST.
- Deficiencias en la selección y mantenimiento del EPP.
- Supervisión laxa o inexistente.
- Ausencia de registro y análisis de incidentes.
"La falta de control representa una ruptura del ciclo PHVA: cuando el sistema falla en la planificación o en la verificación, se generan las condiciones para que las demás causas aparezcan."
Causas Básicas
Constituyen el origen subyacente de los actos y condiciones subestándares. Se dividen en dos grandes grupos:
Factores Personales
Limitaciones en experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador. No deben interpretarse como culpabilización, sino como condiciones que la organización debe gestionar.
- Falta de conocimiento o habilidad: Capacitación inadecuada, desconocimiento del PETS o de los peligros de la tarea.
- Problemas físicos o mentales: Fatiga crónica, estrés, trastornos del sueño, consumo de sustancias.
- Actitud o motivación inadecuada: Resistencia al EPP, exceso de confianza, tendencia a los atajos.
- Limitaciones sensoriales: Disminución auditiva o visual no corregida.
Factores del Trabajo
Referidos a la organización, métodos, ritmos, turnos, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad, mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación, liderazgo y supervisión.
- Mantenimiento deficiente: Equipos sin programa preventivo, fallas en sistemas de freno o dirección.
- Procedimientos inadecuados: PETS desactualizados o que no reflejan la realidad operativa.
- Comunicación deficiente: Cambios de turno sin entrega formal, ausencia de señalización.
- Ingeniería inadecuada: Diseño geomecánico insuficiente, falta de ventilación auxiliar.
- Presión de producción: Metas inalcanzables que inducen a omitir pasos de seguridad.
Dato Clave: La experiencia en la gran minería peruana muestra que las causas básicas vinculadas al trabajo son las más frecuentes en accidentes fatales. Corregir los factores del trabajo es la palanca más poderosa de prevención.
Causas Inmediatas
Son las que preceden directamente al contacto con la energía o sustancia que produce la lesión. Constituyen la capa más visible del accidente y se dividen en dos tipos:
Condiciones Subestándares
Condiciones del entorno de trabajo que se encuentran fuera del estándar y pueden causar un accidente.
- Bancos o taludes con rocas sueltas no desatadas.
- Guardas o protecciones faltantes o inutilizadas.
- Iluminación insuficiente en frentes de trabajo.
- Escaleras sin barandas, plataformas sin cubrir.
- Herramientas eléctricas con cables pelados.
- Atmósferas con gases tóxicos no ventiladas.
Actos Subestándares
Acciones o prácticas incorrectas ejecutadas por el trabajador que no se realizan de acuerdo al PETS o estándar establecido.
- Operar equipos sin autorización o capacitación.
- No usar arnés de seguridad en trabajos en altura.
- Retirar o anular dispositivos de seguridad.
- Transitar bajo cargas suspendidas.
- Fumar en zonas con explosivos o inflamables.
- Mantenimiento con la máquina en movimiento.
Interpretación Crítica: Un trabajador que opera sin autorización puede hacerlo porque la empresa no capacitó al reemplazo a tiempo o porque la presión de producción lo llevó a asumir la tarea. La investigación no debe detenerse en el acto, sino preguntarse "por qué" hasta llegar a la raíz.
Jerarquía de Causas: Flujo de Causalidad
El modelo puede representarse como una cascada donde cada nivel se deriva del anterior:
- Nivel 1 · Falta de control: Fallas administrativas en la conducción del sistema de gestión SSO.
- Nivel 2 · Causas básicas: Factores personales (limitaciones en experiencia, habilidades, condición físico-mental) y factores del trabajo (organización, métodos, maquinaria, mantenimiento, supervisión).
- Nivel 3 · Causas inmediatas: Actos subestándares (prácticas incorrectas) y condiciones subestándares (entorno fuera de estándar).
- Accidente: Suceso repentino que produce lesión, daño o muerte.
- Lesión / Daño: Consecuencia final sobre el trabajador, la propiedad o el proceso.
Aplicación Práctica del Modelo Causal
La Ley N° 29783 (artículo 93) obliga al empleador a investigar todos los accidentes e identificar las causas que los originaron. El D.S. N° 024-2016-EM exige la conformación de una comisión investigadora y la aplicación de la metodología del árbol de causas.
- Recolectar evidencias físicas, documentales y testimoniales preservando la escena.
- Identificar los actos y condiciones subestándares presentes en el momento del contacto.
- Preguntar sistemáticamente "por qué" para cada acto o condición hasta llegar a factores básicos.
- Evaluar si los controles del IPERC eran adecuados y si se cumplían efectivamente.
- Determinar la falta de control: revisar planificación, capacitación, supervisión y auditorías.
- Proponer medidas correctivas que ataquen todos los niveles, priorizando controles de ingeniería.
Para Terminar
El análisis de causas según el D.S. N° 024-2016-EM proporciona un marco sólido para trascender la simple identificación de "errores humanos". Obliga a las organizaciones a examinar críticamente su sistema de gestión cada vez que ocurre un evento no deseado.
La prevención efectiva no se consigue reprendiendo al trabajador ni parchando una guarda: requiere corregir los procesos administrativos, los métodos de trabajo y las condiciones que generan el riesgo. Porque cada accidente es una lección que no debemos desperdiciar.
